申論題：每題20分
一、被保險人34歲，女性，在106年6月5日填寫要保書，投保日額型1000元住院醫療保險。體況163公分/50公斤，要保書無告知。生調表：職業為門市收銀員，年收入約55萬。
(一)經查公司理賠紀錄102年因人類乳突病毒感染行子宮頸圓錐狀切除，試問對該被保險人的風險評估，核保人員應從何著手？
(二)又被保險人過去曾B肝帶原、消化性潰瘍用藥治療、並曾因耳鳴就診，診斷為梅尼爾氏症。體檢報告相關資料如下：HBsAg：陽性，餘肝功能檢查正常。血液檢查亦正常。追蹤被保險人上個月抹片檢查正常。試問該被保險人的風險評估為何？可能的核保決定又為何？
(一)根據病理切片報告及子宮頸抹片檢查報告，若為侵襲性癌，則拒保；若為子宮頸原位癌，實行圓錐狀切除手術後觀察一段時間，一段時間後抹片檢查報告正常則採加費承保。
(二)雖被保險人為B肝帶原者，但肝功能正常，可是為標準體承保。
消化型潰瘍若藥物治療結果良好，又不太復發時，除外不保；若為惡性腫瘤引起之消化型潰瘍則拒保。
梅尼爾氏症為會反覆發生的疾病，且會造成持續型的聽覺喪失及前庭障礙，除外不保。
二、被保險人71歲，已達須體檢年齡，投保實支實付型住院醫療保險。要保書中被保險人相關資料:體況：BMI 24.4，要保書告知104/6曾因意外韌帶斷裂住院、定期服用藥物血壓控制良好(115/71)、無其他併發症。職業為退休人員，投資年收入約60萬元。經查公司曾記載高血壓病史。依下列被保險人體檢報告，試問你會如何評估該被保險人的風險？核保決定又為何？
(一)被保險人體檢告知有經常吸菸之習慣，心電圖正常，亦無其他檢驗有發現問題。
(二)透過X光檢驗發現肺野有重度異常陰影。
(一)被保險人年齡風險高。體重過重，屬於輕度危險。
韌帶斷裂可恢復承不影響危險程度；高血壓病史且需藥物控制，但控制良好，屬中度風險。
投資收入不是長期穩定的金錢來源，不能視為實質收入，財務風險高。
(二)根據以上風險評估，年齡、體格、既往症及現症的風險皆不低，且財務狀況並不理想，有道德風險的疑慮。因此加費承保或拒保。
簡答題：每題七分
一、請問健康保險的核保人員依據被保險人的醫療紀錄可運用哪兩種條款來控制理賠成本？
(一)保險金給付之限制：被保險人已獲得全民健保給付的部分不予給付保險金。
(二)除外責任：在保單條款中，保險公司對於若干項目預先聲明不負給付保險金的責任。
二、請問一般醫療保險於投保時之等待期間為幾日？又重大疾病及癌症保險於投保時之等待期間最長得為幾日？
(一)一般疾病等待期間以三十日為限。
(二)重大疾病及癌症之等待期間最長為九十日。
三、在住院醫療費用保險中有關被保險人可能的故意行為常見有哪些？
(一)醫療理賠文件遭竄改或偽造。
(二)未告知以前的保單狀況或病史。
(三)職業、所得、雇主、年資等資料不明或偽造。
(四)日額給付金額與被保險人的財務狀況不相稱。
(五)冒名投保。
四、試說明為何隱藏性收入不能視為健康保險計算最適保額之因素。
由於健康保險具有損害填補的精神，所以對於潛在性的收入，則因尚未實現，不能列為健康保險的收入來源。
五、請問被保險人逆選擇在健康保險常會以那些型態出現？
(一)投保累計金額超過其生活方式所需者。
(二)短期內連續向同一家保險公司投保者。
(三)短期內投保多家保險公司者。
(四)主動投保者。
(五)以集體方式，掩護弱體承保者。
(六)主動降低保額，迴避生調或體檢者。
(七)投保蒔，要保資料內容的不一致或錯誤。
(八)冒名投保者。
(九)投保時，不願他人知道者。
(十)以非一般人所熟知的專業術語來告知。
(十一)投保低保費、高保額的險種。
(十二)成年子女為高齡且無固定職業之父母投保者。
解釋名詞：每題五分
一、累積逆選擇：健康被保險人較不健康被保險人容易不續保所造成對費率的影響。
二、利潤與風險邊際：作為逆偏差的防護，保戶或股東紅利的來源，及保險業者提供資金防護逆偏差的經濟成本。
三、肺栓塞：指部分的肺臟血管被血管內的固體、液體或空氣塊所形成的栓子阻塞，導致肺臟組織血液灌流不足，造成低血氧。
四、腹腔鏡：一種纖維光源內窺鏡，包括腹腔鏡、能源系統、光源系統、灌流系統及成像系統。
五、風險及控制自評：保險業內部評估關健風險、控制設計重點及控制缺失之後續因應措施之主要工具。
留言列表
