LL天櫻號

申論題：每題20分

一、核保人員在執行核保工作，應就不同險種之危險因素做充份之評估，請說明健康保險的危險因素有哪十項，並解釋其意義？

(一)性別：因生理結構的關係，不同性別不同疾病之罹病率及死亡率皆不同。

(二)年齡：年齡對於疾病的發生率、種類及復原結果的預測都有一定的價值。

(三)體格：指身高與體重的比例關係，通常以身體質量指數(BMI)衡量之，體重過重或過輕的人對不同疾病的罹病率及死亡率風險各不相同。

(四)家族病史：指被保險人家庭成員的年齡與健康狀況或死亡原因及年齡。

(五)既往症：指被保險人過去的一般健康狀況、曾有的意外事件及其影響、或是曾有的外科手術或住院情形。

(六)現症：指被保險人現在的健康「異常」狀況，包括投保時正患有的疾病。

(七)財務狀況：財務危險的審視，主要在評估被保險人的要保金額要能符合其危險保障的需要，而其所支付的對價情況，也要能符合其經濟能力所能承擔的範圍。

(八)工作上的危險：主要再審視被保險人的職業與兼業危險狀況對健康的影響。

(九)道德危險：

1.逆選擇：指風險較高的保戶以隱匿或不實告知等方式獲得，以標準體的保費及承保內容獲得保障。

2.保險詐欺：指犯罪者利用保險契約及保險理賠功能，製造種種違法事件，替本人或他人詐取保險金。

(十)保險的給付方式：

1.實支實付型：就被保險人在保險金額內其實際所發生的醫療費用加以補償。

2.日額型：就被保險人的健康保障採取定額給付的方式。

二、陳姓客戶，男性，保險年齡54歲，欲投保住院醫療費用保險實支實付型，於要保書告知日前體檢發現有飯前血糖偏高之情形，醫師建議先調整飲食習慣和生活作息，未用藥。經調閱病歷飯前血糖數值為119mg/dl。

試述根據美國糖尿病協會2010年的建議，哪四項狀況可診斷為糖尿病？本案飯前血糖數值是否已可診斷有糖尿病？長期患有糖尿病會造成哪些器官損害？會有什麼嚴重合併症？糖尿病按發病的年齡可分成哪兩種？

1. 糖尿病診斷：
1. 隨機血糖值200mg/dl或以上，伴隨糖尿病症狀。
2. 空腹血糖值126mg/dl或以上。
3. 口服葡萄糖後兩小時血糖200mg/dl或以上。
4. 糖化血紅素6.5%或以上。
5. 二)本案飯前血糖119mg/dl，未達糖尿病之標準。
6. 三)長期患有糖尿病會造成器官損害：
1. 眼睛。
2. 神經。
3. 心臟。
4. 腎臟。
5. 四)嚴重合併症：
1. 失明。
2. 中風。
3. 截肢。
4. 心肌梗塞。
5. 尿毒症。
6. 五)按發病年齡分為：
1. 胰島素依賴型糖尿病：多發生於兒童及青少年，發病原因主要是因為胰島素分泌不足或只分泌很少的胰島素，患者須每天注射胰島素來維持生命。
2. 非胰島素依賴型糖尿病：多發生於40歲以上成年人身上，患者能自行分泌足夠的胰島素，但身體對胰島素的反應出問題，可能只靠飲食及運動控制就可以穩定血糖，若無法靠飲食及運動控制時，需口服降血糖藥或胰島素來控制。

簡答題：每題七分

一、業務人員報告書可以提供哪些核保訊息？

        1.財務方面：資產、負債、工作、收入、家中主要經濟來源、家庭結構、居住環境及交通工具等。

        2.健康方面：外觀特徵、既往病史、家族病史等。

        3.其他方面：嗜好、休閒活動、投保動機與目的、招攬經過、同業的投保紀錄等。

二、按WHO(世界衛生組織)決定的血壓判定基準，請說明高血壓、臨界高血壓

、正常血壓、低血壓的血壓值(單位：mmHg)為何？

三、按一般收入的來源，在財務核保作業上，在個人保障不能認定做為健康保險保額的具體收入有哪些？

(一)偶一發生的獎金。

(二)紅利。

(三)費用補助。

(四)車馬費。

(五)利息收入。

(六)短期資本利得。

(七)長期投資收入。

(八)押金、典價。

(九)競賽競技獎金。

(十)機會中獎、給予。

(十一)短期給付之社會福利給付。

(十二)繼承。

四、自105年1月1日起投保之重大疾病險分為甲型、乙型，其中哪一型針對重大疾病(輕度)和重大疾病(重度)皆有給付？哪些重大疾病項目分為輕度和重度？

        (一)乙型。

        (二)  1.急性心肌梗塞。

                2.腦中風後殘障。

                3.癌症。

                4.癱瘓。

五、疾病之定義可訂定等待期間，請分別說明癌症、重大疾病、特定傷病、疾病之等待期間最高以幾日為限？

        重大疾病及癌症之等待期間為九十日，其於疾病為三十日。

解釋名詞：每題五分

一、健康保險之要保書聲明事項：只要保人或被保險人之授權及同意事項。如醫療及病歷資料等。

二、重度智能障礙：無法獨立自我照顧，無獨自謀生能力，須賴人長期養護。

三、體格：身體發育情況和健康狀況。

四、再生不良性貧血：指骨髓未能生產足夠或新的細胞來補充血液細胞的情況。

五、造血幹細胞移植：指把正常的血液造血幹細胞像輸血一樣輸給病人。